Sol·licitud de millora del complement per incapacitat temporal per circumstàncies excepcionals
Dades de la persona sol·licitant
Cognoms i nom

NIF

Telèfon

Unitat/Grup

Àrea

Divisió / Regió Policial

Comissaria General / Subdirecció

Exposo

Que tal com queda acreditat amb la documentació que acompanyo adjunta a aquesta sol·licitud, he romàs en situació d’incapacitat temporal amb la concurrència excepcional (hospitalització, intervenció quirúrgica, procés oncològic, embaràs, violència de gènere) que donen lloc a que es millori el complement d’incapacitat temporal fins al 100% de les retribucions.

Declaro

Sota la meva responsabilitat que són certes les dades i la documentació consignades en aquesta sol·licitud.

Sol·licito

Que es millori el complement d’incapacitat temporal fins al 100% de les retribucions, atesa la concurrència de circumstàncies excepcionals.

Municipi i data

Signatura

Generalitat de Catalunya

Departament d'Interior

Direcció General de la Policia

DAD 83

Versió 04/13

D’acord amb l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les vostres dades seran incorporades al fitxer Sistema d’informació de personal del qual és responsable la Secretaria d’Administració i Funció Pública . La finalitat és tractar i gestionar les dades personals, econòmiques i laborals del personal que presta serveis a l’Adminsitració de Catalunya. Podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant unescrit adreçat al Servei de Registre de Personal (Plaça Catalunya, 20, 08002 Barcelona. www.gencat.cat/governació

Plantilla per fer impresos

DGSC

2013-05-23

MOSSOS D'ESQUADRA

Departament d'Interior